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Programa de seguro médico del BID: actualización

por Angela Rivera Saettone
La siguiente es una actualización de la División HRD/COB sobre aspectos importantes de nuestro Programa de Seguro Médico. Por supuesto que la Asociación continuará manteniendo su relación con dicha División para asegurar la atención oportuna de casos específicos de los jubilados, así como la resolución de problemas sistémicos en la administración de nuestro programa.
Desempeño financiero
  • Después de cinco años de déficits consecutivos, el Programa de Seguro Médico del Grupo BID registró superávits en 2018 y 2019.
  • Como resultado de una gestión más proactiva del Programa, y las contribuciones del Banco a la Reserva de Grandes Reclamaciones, las reservas generales del Programa aumentaron de poco menos de US $ 22 millones a fines de 2016 a casi US $ 29 millones a fines del año pasado.
  • Los cambios del Programa introducidos a principios de 2016 y la transición de los administradores que tuvo lugar el 1 de julio de 2018, han ayudado a contener el crecimiento de los gastos médicos a tasas más sostenibles que las experimentadas en el pasado reciente, y han resultado en una reducción significativa en costos de medicamentos recetados.
  • Aunque estos son resultados positivos, la Administración continúa monitoreando de cerca el desempeño del Programa de Beneficios Médicos en las condiciones actuales del mercado de atención médica para garantizar su viabilidad financiera a mediano plazo.
Comité del Programa de Seguro Médico
La primera reunión del CPSM se celebró el 15 de noviembre de 2019. Los miembros fueron informados sobre los propósitos del nuevo Comité y acordaron sus reglas de operación. Si bien se entiende que las actas de las reuniones del Comité son confidenciales, se acordó que los miembros podrían compartir con sus respectivos grupos el contenido de las reuniones, en base a un resumen acordado con el Presidente. Los puntos clave de la reunión incluyen:
  • El Comité tiene una función consultiva en 3 temas importantes:

i) términos fundamentales de cobertura;

ii) cambios en la estructura de la prima; y

iii) cambios que tendrían un impacto material en los términos de participación en el Programa.

  • El Comité opera por consenso. Las actas pueden tomar nota de las diferencias fundamentales en las opiniones dentro del Comité.
  • Las propuestas presentadas por HRD para obtener el asesoramiento y las recomendaciones del Comité estarán respaldadas por el trabajo analítico y técnico relevante preparado por firmas de consultoría especializadas contratadas por HRD.
  • El Comité planteó la cuestión de definir un procedimiento para la revisión y fijación de las primas anuales para su futura consideración.
Desempeño de Aetna
El desempeño reciente de Aetna International en términos del procesamiento de reclamos enviados por los miembros parece haber mejorado y debería resultar en una mejor experiencia del miembro en términos de tiempos de respuesta y calidad de servicio. Según HRD/COB, no solo el estado actual de los siguientes indicadores, sino también sus tendencias recientes, parecen respaldar esa conclusión.
  • Aunque los tiempos de respuesta del procesamiento de reclamos se deterioraron durante un período a fines de 2019 y principios de 2020, la recuperación ahora ha vuelto a un nivel más satisfactorio. A partir del 29 de marzo de 2020, no se procesaron reclamaciones enviadas por los miembros con más de siete días desde su fecha de presentación.
  • El número de casos abiertos/no resueltos sometidos al Equipo de Beneficios Médicos y de Bienestar del Empleado ha disminuido de un promedio de 120 casos en marzo de 2019 a un promedio de 14 casos en marzo de 2020.
  • Además, el tiempo promedio requerido para resolver estos casos posteriores ha disminuido de 30 días a principios de 2019 a 8 días a fines de marzo de 2020.
Con respecto a la mejora de la plataforma de IT de Aetna, Aetna estima una fecha de entrega del 30 de junio de 2020 para una función de trazabilidad que vinculará el número de «UAG» asignado con el «ID de reclamo» que se genera más adelante. La fecha de entrega depende de la prueba exitosa del trabajo de programación, dadas las demandas prioritarias del personal de IT de Aetna debido al trabajo de programación requerido relacionado con los cambios del sistema COVID-19.
Como un servicio adicional, la oferta de telemedicina vHealth de Aetna ahora es accesible para los miembros del plan del Grupo BID como un programa piloto. El servicio vHealth permite a los miembros acceder a médicos de atención primaria a través de una aplicación móvil o de escritorio para consultas por video o teléfono en inglés o español, y para consultas telefónicas en francés o portugués. Los miembros y todos los dependientes elegibles no necesitan abandonar sus hogares y mediante el uso de vHealth pueden manejar muchas intervenciones de atención primaria que no sean de emergencia.

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